SE TRATAMENTO FOR ESSENCIAL, RESOLUÇÕES DA ANS NÃO DEVEM SER RESPEITADAS

Havendo indicação médica quanto à essencialidade do tratamento, o plano de saúde não se pode limitar a obrigação contratual às resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim decidiu a 19ª Vara Cível de Brasília ao condenar um convênio a custear tratamento médico de idosa portadora de doença oftalmológica. Pela negativa à cobertura do tratamento, a empresa ainda foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

A segurada disse que mantém contrato com um plano de saúde há mais de dez anos. Mas, segundo ela, o plano negou autorização para tratamento de um edema macular cistóideo. Além da autorização, a idosa pediu condenação da fundação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil. Em primeira instância, a tutela antecipada foi deferida.

Em resposta, o convênio afirmou que o tratamento não está previsto na cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois é considerado de natureza experimental. Disse ainda que a regra do artigo 422 do Código Civil não foi observado pela idosa, o que configura a vedação do comportamento contraditório — o dispositivo diz “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.” 

Entretanto, tais alegações não foram consideradas pelo juiz Clóvis Moura de Sousa. Para ele, a exclusão da cobertura imposta pela seguradora ofende a regra do Estatuto Protetivo, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, que ameace seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Em relação ao dano moral, o juiz afirmou que a “recorrente negativa” à cobertura do tratamento agravou a aflição vivida pela segurada, “consumidora hipervulnerável em razão da idade, além de prolongar o próprio sofrimento físico da paciente”. A empresa foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 5 mil.

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Fonte: Conjur

PRESIDENTE DO STJ DERRUBA LIMINAR QUE IMPEDIA SUSPENSÃO DA VENDA DE PLANOS DE SAÚDE

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conseguiu suspender no Superior Tribunal de Justiça (STJ) duas liminares que restringiam o monitoramento e a suspensão da venda de planos de saúde considerados irregulares. A decisão é do presidente da Corte, ministro Felix Fischer. 

As liminares foram concedidas pelos Tribunais Regionais Federais da 2ª e 3ª Região, respectivamente com sedes no Rio de Janeiro e São Paulo, em favor da Federação Nacional de Saúde Complementar (Fenasaúde) e da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge). 

Segundo a ANS, a decisão do TRF3 suspendeu a execução de importante política pública desenvolvida pela agência, que é o monitoramento do risco assistencial dos planos de saúde ofertados por operadoras e a suspensão da comercialização daqueles considerados irregulares. 

Já a outra liminar, embora não impeça a continuidade da suspensão de comercialização, determinou a reformulação dos critérios para avaliação do indicador das operadoras. Segundo a ANS, haverá na prática sérios prejuízos ao monitoramento executado. 

Entre as diversas alegações para sustentar o pedido de suspensão das liminares, a ANS argumentou que "os maiores prejudicados com as decisões são os consumidores de planos de saúde, ou seja, um universo de milhões de brasileiros que firmam tal espécie de contrato com a esperança de contar com melhores condições para assistência à sua saúde". 

Saúde coletiva

Para o ministro Felix Fischer, as liminares violam o princípio da presunção de legitimidade dos atos administrativos, ao determinar a revisão de normas que avaliam o desempenho das operadoras de planos de saúde a partir de reclamações feitas pelos consumidores. Segundo ele, há risco de grave lesão à ordem pública e à saúde de uma imensa coletividade. 

O presidente do STJ afirmou que não cabe ao Judiciário estabelecer a forma como devem ser executadas as normas que regulamentam a atividade da agência. Além disso, ele destacou os procedimentos da ANS que, após receber reclamação do consumidor, monitora e avalia a garantia de atendimento aos beneficiários, a partir de critérios técnicos. 

“Desta forma, tenho que as decisões impugnadas alteraram aspectos de procedimentos internos da agência que, certamente, nasceram para proteger com maior eficácia o consumidor em importante aspecto da vida, qual seja, a saúde”, afirmou Fischer. 

Fonte: STJ

PLANO DEVE CUSTEAR REMÉDIO ESSENCIAL, MESMO QUE ESTEJA FORA DO ROL DA ANS, DECIDE JUSTIÇA PAULISTA

Plano de saúde não pode se negar a pagar por medicamentos, esteja ele ou não previsto no rol de remédios obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com esse entendimento, o juiz Daniel Ovalle da Silva Souza, da 8ª Vara Cível do Fórum Central de São Paulo, determinou que a Golden Cross reembolsasse uma paciente e pagasse todas as despesas futuras, sem limite, com o uso do medicamento Lucentis, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

A paciente foi diagnosticada com doença conhecida como Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) que, se não tratada, pode levar à cegueira. Para barrar o avanço da doença, o médico da paciente indicou tratamento com aplicações de medicamento de alto custo (Lucentis), normalmente utilizado em tratamento oncológico.

O plano de saúde da paciente, no entanto, negou-se a autorizar e cobrir as despesas com o argumento de que o tratamento indicado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que fez com que ela ingressasse com ação judicial.

Na ação, o advogado da paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, defendeu que "o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo que cabe ao médico determinar qual o melhor tratamento indicado ao paciente no caso concreto, não podendo haver interferência do plano".

A argumentação foi aceita pelo juiz, que determinou que o plano de saúde forneça o medicamento prescrito, pois não se trata de mera medicação de uso domiciliar.

"Em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão, a interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica (artigo 12, inciso II, alínea d, da Lei nº 9.656/98), temos que a utilização do medicamento Lucentis não pode ser obstada", disse o juiz em sua decisão. 

O juiz explica que a limitação contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.

Fonte: Conjur (Clique aqui e acesse matéria completa do Conjur, onde se poderá ler a íntegra da sentença)